Toen ik net afgestudeerd was als kinder- en jeugdpsycholoog mocht ik direct therapie gaan geven binnen een GGZ-instelling. Op mijn eerste werkdag vertelde ik vol enthousiasme tegen mijn supervisor dat ik zin had om mensen te helpen. Haar antwoord was:

‘dat is zo ongeveer de slechtste reden om dit werk te gaan doen.’

Ik was gekrenkt, probeerde de indruk te wekken dat ik mijn woorden onhandig had gekozen. Ik deed alsof ik begreep wat ze zei maar snapte er geen snars van.

Toen ik de reacties las op het inmiddels beruchte Menzis voornemen moest ik terugdenken aan deze scene. Deze zorgverzekeraar wil behandeling van een cliënt alleen vergoeden wanneer deze een reductie van klachten, een ervaring van toegenomen welzijn heeft. Een stortvloed aan reacties volgde. In deze reacties stonden de volgende punten centraal:

> Wat is die zorgverzekeraar toch bizar ver in de praktijk van die GGZ-professional doorgedrongen! (met name cabaretier Pieter Derks) (1)

> Een depressie is geen gebroken been: we kunnen niet op gelijkaardige manier ingrijpen. De mens is veel te complex (onder andere de Nederlandse vereniging voor Psychologen) (2)

> Inspanning hoeft niet tot resultaat te leiden (bv. psychiater Damiaan Denys) (3)

> Het resultaat van een behandeling kan je niet objectief meten (bv. psychiater Jim van Os) (4)

> Een dergelijke financiering maakt instellingen risicomijdend (complexe problemen vroegtijdig afronden, snelle korte trajecten aanbieden) (iedereen in koor) (5)

> De clienten gaan druk ervaren om vooruit te gaan, anders voelen ze zich bezwaard omdat de professional geen betaling verkrijgt. (bv. psychiater Menno Oosterhoff) (6)

> Wat zijn die mensen van Menzis toch rare mensen! (iedereen in koor)

Uit de reacties bleek duidelijk dat Menzis en het GGZ-veld het grondig met elkaar oneens zijn.  In alle hectiek bleef voor mij echter een belangrijk, fundamenteel punt onaangeroerd. Ik bleef steken op vragen als: wat is de ambitie van de GGZ bij de behandeling van depressie en angsten? Wat is onze werkopvatting? Wie wil de GGZ-professional zijn voor deze mensen?

Blijkbaar vindt Menzis dat onze ambitie moet zijn om klachten te reduceren en welzijn te bevorderen. Voor Menzis is een behandeling geslaagd wanneer de depressie teruggedrongen wordt en angsten gereduceerd worden. Goede zorg verlicht klachten, lost iets op. Maar…. is dat waar de GGZ zich voor inspant? Is dat onze ambitie?

Ik vermoed van wel aangezien in geen van de reacties de voorgestelde werkopvatting wordt betwist.

Dit vermoeden wordt gesterkt door een blik te werpen op de hedendaagse GGZ praktijk. Een doorsnee behandeling van depressie en angst is tegenwoordig heel resultaatgericht. De medicatie moet ingrijpen op het hersenfunctioneren, de therapie moet het denken veranderen / resulteren in een positiever zelfbeeld / leiden tot een daginvulling etc… Ik vermoed dan ook dat de GGZ en Menzis het grondig met elkaar eens zijn over wat een ‘juiste ambitie’ is bij de behandeling van mensen met een depressie en angst. Ze willen beiden resultaat zien!

Vervreemd

Ik moet eerlijk bekennen dat ik niet de ambitie heb om klachten te reduceren bij mensen. Mijn ambitie is ook niet om problemen op te lossen of mensen gelukkig te maken. Om het allemaal nog erger te maken: ik probeer juist om me helemaal niet te richten op het reduceren van klachten. Daar ging ook de uitspraak van mijn supervisor over. Zij had en inmiddels heb ik ook de ambitie om mensen een ruimte te bieden die gebruikt kan worden bij het benaderen van de complexiteit van het leven.

Ik heb dus ook zeker een ambitie, maar deze is totaal anders van aard. Mijn ambitie is om mensen te ondersteunen in het veranderingsproces wat zij voor ogen hebben (Cliënt: “ik wil minder angstig zijn”, ik: “ik wil jou ondersteunen in jouw proces om angst niet je leven te laten bepalen”).

De GGZ heeft tegenwoordig veel meer een soort van probleem-oplossing of copy-paste ambitie (Cliënt: “ik wil minder angstig zijn”, GGZ: “wij gaan de cliënt minder angstig maken”).

Ik voel me vervreemd van deze manier van doen. Dit is geen nuance-verschil, dit is een wéreld van verschil.

Realisme

Mijn ambitie is deels gestoeld op een inschatting van mijn invloed. Ik kan als therapeut immers geen angsten reduceren, mijn invloed op de cliënt is maar een invloed naast andere invloeden, de reikwijdte van mijn woorden is beperkt. Er is een verschil tussen mijn bedoelingen en mijn effecten. Dat oplossen onrealistisch is wordt (weliswaar vanuit een andere logica) ook beaamd in reacties als ‘depressie is geen gebroken been’. Deze constatering wordt vaak als pijnlijk ervaren door mensen die cliënten wil helpen maar is eigenlijk toch juist goed nieuws?

Het is toch doodeng wanneer een therapeut de angsten van een cliënt kan reduceren? Het gegeven dat professionele inspanningen niet automatisch in iets resulteren moet worden gevierd.

Verhouding

Ik wil in een bepaalde verhouding belanden. Ik wil me niet positioneren als een genezer tegenover een zieke, als een angstreduceerder tegenover een problematisch angstige. Ik wil een reflectieruimte-aanbieder zijn tegenover iemand die iets wil veranderen.

De toon van genezen, oplossen en reduceren van depressies en angsten resulteert al snel in een verhouding waarbij de professional naar mijn smaak behoorlijk intrusief te werk gaat. Dat klinkt voor mij als een bakker die de ambitie heeft dat zijn klanten geen honger meer hebben.

Het is toch enorm benauwend om een therapeut tegenover je te hebben die de ambitie heeft om je denken, je voelen, je relationeel leven te veranderen?

Als cliënt wil ik dat die bakker mij met rust laat.

Het zelfbeeld van de sector

Ik vroeg laatst aan een grote groep psychologen/psychotherapeuten in Antwerpen: “wanneer vind je je jezelf een goede therapeut?” Het was even stil. Na verloop van tijd kwam een antwoord: “wanneer het goed gaat met mijn clienten.”

Dit is volgens mij exemplarisch voor de huidige stand van zaken. De professional (en de sector) belicht zijn eigen functioneren vanuit de status van zijn clienten/ patiënten. Het zelfbeeld van de professional (en de sector) is daarmee extreem kwetsbaar en dat is ongezond voor de professionals en ook simpelweg vreemd. Deze afhankelijkheid maakt ook dat de sector moet oppassen om niet drammend bij de cliënt aan te dringen op verandering.

Wanneer de GGZ zichzelf een schouderklopje geeft wanneer het goed gaat met de cliënt, is het dan zo vreemd dat Menzis deze focus ook heeft? In zekere zin volgt Menzis gewoon de lijn die de sector zelf (lang voordat de zorgverzekeraar in beeld was) heeft ingezet.

Pas wanneer de sector een andersoortige ambitie formuleert, pas wanneer de sector zijn eigen functioneren op een andere manier belicht kan je spreken van een ongepaste attitude van Menzis. Ik vind dat de zorgverzekeraar nu te gemakkelijk wordt weggezet als een harteloze, vreemde accountant. Ik ben het totaal niet met ze eens maar hun standpunt heeft een zekere logica in zich. De GGZ wordt behandeld zoals ze behandelt.

Een reële ROM.

In mijn ogen is het probleem van de ROM-meting (7) vooral dat het iets probeert te meten wat niet mijn werk/ focus is. Ik ben absoluut geen ROM-adept maar een ROM-bevraging zou ik veel beter kunnen verdragen wanneer het zou aansluiten op mijn taakopvatting. Ik kan leven met vragen aan de client als:

• heb je de ervaring dat er naar je is geluisterd?
• heb je in het contact met de professional de ervaring gehad dat die niet de ambitie had om jouw klachten te reduceren?
• heb je nu meer zicht op hoe de dingen lopen in jezelf en in het leven?
• heb je meer ideeën gekregen over hoe verandering er in jouw leven uit zou kunnen zien?

Iets anders doen

Ik sprak ooit een bestuurder van een grote GGZ instelling. Hij vertelde me dat in gesprek met de zorgverzekeraars het heel onverstandig was om ‘nee’ te zeggen.

‘Daarmee zet je jezelf buiten spel’

Ik denk dat een dergelijke attitude funest is. Het spel meespelen draagt bij tot de situatie waarbij de maatschappij denkt dat ze ‘moet veranderen’, de zorgverzekeraar ‘resultaat wil zien’ en de GGZ ‘resultaat probeert te realiseren’. Iedereen verlangt van de ander een ingrijpen in de hoop dat de eigen werkelijkheid daarmee verandert. Het is een diskwalificerende, veeleisende cirkel van inzet en grensoverschrijdend gedrag. Deze situatie moet doorbroken worden.

En nu?

Ik denk dat het heel belangrijk is dat de GGZ minder kijkt naar hoe het wordt benadeeld maar onderkent dat het daarop van invloed is. Hierbij is het idee dat de GGZ wordt behandeld zoals het behandelt hopelijk verhelderend. De GGZ moet niet zozeer proberen de zorgverzekeraar tot een heroverweging van standpunten te laten komen, maar reflecteren op wie ze kunnen en bovenal willen zijn voor cliënten.

Bij deze reflectie kunnen de volgende vragen centraal staan:

1. Is er ruimte binnen de GGZ voor verschillende ‘types’ ambities en verhoudingen bij de behandeling van depressie en angsten?
2. Hoe kunnen we elkaar inhoudelijk op constructieve wijze bestrijden? (casuistiekbespreking / theorievorming / wetenschappelijke discussies)
3. Hoe organiseren we verschil? (teams / organisaties / beroepsgroepen)
4. Hoe kunnen we dit inzichtelijk maken aan de zorgverzekeraar? (dat is de laatste stap!)

Ik hoop van harte dat de GGZ sector in staat is om deze moeilijke vragen te bespreken en te beantwoorden. Zo kan de organisatie van de sector een impuls krijgen vanuit de ambities van inhoudelijke professionals en dat is belangrijk, als tegenwicht voor de bestuurders-zorgverzekeraars logica. Wanneer dit tegengeluid uitblijft dan is de ambitie en verhouding die ik zo liefheb (en ik geloof velen met mij) ten dode opgeschreven.

Tot slot. Ik werk inmiddels in België, waar weleens wordt gedacht dat ze achterlopen op het initiatiefrijke Nederland. Als dat zo is dan lopen ze voor met hun achterlopen.

_________________________________

Paul Castelijns is kinder – en jeugdpsycholoog en systeemtheoretisch psychotherapeut en werkt als staflid bij de Interactie-Academie.

 

 

1. https://www.youtube.com/watch?v=nfKGqiR1ic4
2. https://www.psynip.nl/actueel/nieuws/2018/depressie-angststoornis-is-geen-gebroken-been/
3. https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/waarom-krijgen-behandelaren-zo-moeilijk-grip-op-depressie-~b0fdc47d/
4. https://www.artsenauto.nl/value-based-health-care-niet-geschikt-voor-ggz/
5. https://nos.nl/artikel/2245997-psychiaters-afrekenen-op-resultaat-is-een-minachting-voor-het-vak.html
6. https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/menzis-gelooft.htm
7. https://nl.wikipedia.org/wiki/Routine_outcome_monitoring