Integratie is modern. Het lijkt een nieuw toverwoord, de grote vooruitgang, de oplossing voor alle mankementen, alle gesignaleerde tekortkomingen en problemen. Enige scepsis is hier op haar plaats. Binnen het kader van pogingen tot integratie van theorieën en modellen boet de noodzakelijke diversiteit van invalshoeken in aan rijkdom en kracht. Wat rest is een dominant vertoog, waarin vele vanzelfsprekendheden niet meer opgemerkt kunnen worden.
(Dit artikel verscheen eerder in het Systeemtheoretisch Bulletin ( 2004, 22) en werd op Samenspraak gepubliceerd naar aanleiding van het bereiken van 60.000 bezoekers op deze blog. We zijn verheugd dat zoveel mensen zich laten inspireren door en bijdragen aan het systeemtheoretisch denken in een veelheid aan thema’s, ingangen en werkcontexten.)
Probleemstelling
We integreren er vrolijk op los. We integreren visies, hebben geïntegreerd beleid, geïntegreerde burgers, geïntegreerde vreemdelingen, geïntegreerde opleidingen, geïntegreerde jeugdzorg en tegenwoordig ook geïntegreerde psychotherapie en geïntegreerde systeemtherapie. De integratiehype lijkt te appelleren aan een westerse fijngevoeligheid, namelijk tolerantie en omgaan met verschil. We integreren immers en dat is iets anders dan bijvoorbeeld assimileren of fuseren. Bij deze laatste twee, assimileren en fuseren, wordt een zekere versmelting nagestreefd, een opgaan van het een in het ander. Bij integratie ligt dat anders. Geen versmelting, integendeel. Integratie betekent samenvoegen, waarbij alle verschillende delen een menging vormen met een grotere kracht. Net zoals bij de Pokemons en andere computerspelletjes van mijn kinderen evolueert het niveau: integratie betekent vernieuwing en verbetering. En in die samenvoeging blijven alle verschillende onderdelen zichtbaar. Verschil mag blijven bestaan, maar dan wel gevangen (of moeten we zeggen, opgesloten) binnen dat grotere, omvattender verband. Dat is het beeld dat integratie oproept: een onweerspreekbare, vanzelfzwijgende,‘als beter gedachte’ wereld achter een woord.
Moscovici (1982) zou dit een sociale representatie noemen, een wijze van betekenis geven in gemeenschap. Sociaal gedragen betekenissen zijn zo dominant en vanzelfsprekend, dat ze ons private denken, voelen en handelen kleuren en dat ze nauwelijks meer bevraagd kunnen worden. Zoals systeemtherapeuten maar al te goed weten, kunnen dergelijke vanzelfsprekendheden worden tot vanzelfzwijgendheden: een context waarin mensen hun onvrede en lastige gewaarwordingen niet meer benoemd krijgen. Dat is ook het geval met de integratiegedachte: een onvermijdelijk constructief ideeëngoed, dat desondanks sommigen weerstandig maakt. Weerstand, die nauwelijks verstaanbaar is, omdat er geen context lijkt te bestaan, waardoor de aarzelingen verwoord en begrepen kunnen worden.
Ik weet niet hoe dat voor u ligt, lezer, maar ik word in ieder geval lastig van al dat geïntegreer. Het doet me iets, maar hoe kan die geraaktheid taal krijgen? Natuurlijk, ik ben veel te radicaal, ik ben ook nog ver terug in de vorige eeuw geboren en hou waarschijnlijk te veel vast aan het oude vertrouwde. Maar hoe waar ze misschien zijn, dergelijke intrapsychische ordeningen verdoezelen andere verbanden, die verder gaan dan het individu. Wat zijn die verbindingen? Waarom stoor ik mij aan integratie? Wat is niet meer denkbaar of zegbaar?
Integratie en verschil
Neem de integratie van vreemdelingen, van migranten en vluchtelingen. Hun wordt geen werk, maar een integratiecursus aangeboden. Ze leren Nederlands, koken, computergebruik, op tijd komen, enzoverder. Hun cultuur kan blijven bestaan. Verschil mag –daar zijn we het met ons allen over eens –maar in hun anderszijn moeten ze zich wel aanpassen aan onze samenleving, dat spreekt voor zich. En die aanpassing is niet louter buitenkant, maar ook een binnenkantgegeven. Integreren in onze samenleving betekent dat je opvattingen, waarden en normen niet alleen kent, maar dat ze ook deel worden van je ervaringswereld.
Vreemd genoeg gebeurt hier iets met het verschil. Het mag, maar liefst niet al te veel. Verschil wordt onschadelijk gemaakt. En wat onzichtbaar blijft is dat dit gebeurt vanuit een dominant referentiekader, in dit geval een westers burgerschapsideaal, waaraan het andere of het anderszijn ondergeschikt wordt gemaakt. Zo tolerant zijn we toch ook weer niet.
Een Monty Pyton-achtige anekdote: in de stad waar ik leef en werk gaat een hardnekkig gerucht over een ambtenaar die asielzoekers moet screenen op hun mate van integratie in onze samenleving. Een van de vragen die hij stelt is hoe je witloof met kaassaus bereidt. Het zal niemand verbazen dat de meeste Irakezen, Georgiërs, Congolezen, Pakistani enzovoort dan met hun mond vol tanden zitten.“Witloof met kaassaus nooit gegeten”,“Lijkt me niet lekker”of “Kook ik nooit” zijn geen juiste antwoorden. Ze krijgen daarbij een min op hun integratierapport.
In deze anekdote schuilt een van de antwoorden op mijn weerstandig gevoel met betrekking tot integratiepraktijken. De ambtenaar vindt de bereiding van een witloofschotel een vanzelfsprekende indicatie voor de mate van integratie. Hij heeft daarbij (uiteraard, zouden systeemtherapeuten zeggen) een invalshoek, een ordening, een kijk op de wereld. Maar deze ordening blijft onbevraagd en voor de ambtenaar onbeseft. Het is voor hem waarschijnlijk geen invalshoek, maar de waarheid: zo ziet integratie er gewoon of natuurlijk uit.
Waarom vraagt hij niet of ze jeans dragen, hun trottoir op vrijdag vegen of naar hard-rockmuziek luisteren?“ Maar mevrouw”, zou deze ambtenaar mij antwoorden, “niet iedereen veegt toch nog zijn trottoir, niet alle mensen houden toch van spijkerbroeken of van hardrock muziek. Mensen verschillen!” Mensen verschillen inderdaad. Hij heeft gelijk. Zij verschillen in mensbeeld, in wereldoriëntatie, opvattingen, waarden en normen, voorkeuren en zo meer. Dit verschil is geen oppervlakkig laagje, maar een diep indringend –soms onoverbrugbaar en onbegrijpbaar –gegeven. Het is een gegeven waarmee iedereen uit de therapiewereld waarschijnlijk vertrouwd is. Een dergelijk besef van verschil, van het feit dat mensen hun leef- en betekeniswereld anders ordenen en dat waarheid in die zin ook gecreëerd wordt, maakt een therapeut gevoelig voor zijn of haar invalshoeken en kijkwijzen. En daarmee ook voor de werking van macht en ongelijkheid, zowel in de therapeutische relatie als daarbuiten.
Maar zo ligt het niet bij de ambtenaar. Hij weet en definieert wat integratie is, zonder dat zijn visie en positie in vraag gesteld kunnen worden. Integratiepraktijken refereren dan aan vanzelfsprekende kennis over hoe het is en dus hoort te zijn, aan een weten zonder premissen en uitgangspunten. Foucault zou dit waarschijnlijk een discours noemen. Met het begrip ‘discours’ duidt hij op verfijnde en onzichtbare (want dominante en vanzelfsprekende) vertogen en praktijken, waarin macht en ongelijkheid worden geproduceerd en gereproduceerd en die de contouren aangeven van wat gedacht, gezegd of gedaan kan worden.
Het radicalisme van een systeemvisie
Vragen naar een achterliggende visie, naar theorie of vooronderstellingen in wat men doet, denkt of zegt, kortom, vragen naar ordeningen of interpuncties en deze situeren binnen een ruimere context is dan ook geen onschuldige daad. Het is radicaal omdat het dominante visies blootlegt en problematiseert. Dit bevragen van dominante opvattingen en daaraan gekoppelde praktijken is ook een van de drijfveren geweest van de pioniers van de systeemtherapie. Het is een van de (in mijn ogen meest waardevolle) kenmerken van ons vak. Systeemtherapeuten gaan ervan uit dat iets niet theorieneutraal of theorieoverstijgend kan zijn, juist omdat men onvermijdelijk een ingang op de werkelijkheid neemt. Deze systemische visie verdwijnt bij het gebruik van het woord integratie uit het zicht, ook bij de zogenaamde integratieve psychotherapie.
Men schrijft boeken over integratieve psychotherapie, men heeft verenigingen en studiedagen over dit onderwerp en geeft opleidingen in de integratieve psychotherapie. Maar ondanks al deze integratieve praktijken blijft het onduidelijk wat integratie nu precies is. Wanneer ik de praktijk en de literatuur rond integratieve psychotherapie bekijk, valt mij de verwarring op met betrekking tot het begrip integratie. Het verwijst naar verschillende zaken, die soms weinig met elkaar gemeen hebben. Integratieve psychotherapie verwijst nu eens naar een theoretische integratie, een zoektocht naar een omvattend denkkader, waarin verschillende modellen een plaats krijgen. Dan weer verwijst het naar de opleiding tot psychotherapeut, waarin men vaak een opleidingsaanbod doet van de verschillende therapeutische stromingen binnen een psychiatrisch diagnostisch stramien. Maar integratieve psychotherapie kan ook naar de therapeut of de cursist verwijzen, die alle modellen en technieken paraat heeft en op de juiste wijze kan aanwenden.
Het maakt wel wat uit wat men als hoogste haak neemt (Cronen, e.a., 1982). Is dat een theoretische, praktische, persoonlijke of organisatorische integratie? Gaat het bijvoorbeeld om een integratieve theorie, een integratieve psychotherapeutische praktijk of een integratieve psychotherapeut? En wat stelt men zich daarbij voor?
In het leerboek ‘Integratieve Psychotherapie’definiëren de redacteurs integratieve psychotherapie of psychotherapie-integratie als“het niet vasthouden aan een specifieke psychotherapiebenadering”(Colijn,e.a.,2003). Zij vervolgen:“In de klassieke eenschoolse benadering gelooft de therapeut in de theorie waarop die benadering gestoeld is. Psychotherapie-integratie daartegenover wordt gekenmerkt door een openheid voor de verschillende manieren waarop diverse theorieën en technieken geïntegreerd kunnen worden”… Ik word op zijn zachtst gezegd ongemakkelijk (en als ik eerlijk ben gewoon boos) van deze definitie. Integratieve psychotherapie betekent in deze lezing dus ‘openheid’ en de rest heeft een theorie en ‘gelooft’.Het wordt weliswaar niet direct gezegd,maar de suggestie is toch gewekt dat theorie, het hebben van een welbepaald referentiekader, gelijk staat met geslotenheid, gelovigheid. Wanneer je de redenering doortrekt kun je daar nog intolerantie en een gebrek aan flexibiliteit aan toevoegen (want houden gelovigen niet wat rigide vast aan de eigen overtuigingen?) En staat geloof niet tegenover ‘echt waar’en wetenschap? Het hebben van een theoretisch kader, van waaruit men op de praktijk reflecteert, wordt op deze manier wel in een vreemd en zwart daglicht gesteld.
De dominantie van het organisatiegericht denken
Het is opvallend dat discussie over het belang van integratieve psychotherapie met name in de Verenigde Staten en Nederland actueel is. Andere landen, waaronder ook België, lijken niet of veel minder met het onderwerp gepreoccupeerd. Waarschijnlijk spelen de specifieke organisatie van psychotherapieopleidingen en de structuur van de geestelijke gezondheidszorg hierin een grote rol.Oele schrijft dat“de
maatschappelijke impuls om meer integratief op te leiden weerspiegeld wordt in de uitdrukking ‘zorg op maat’ en de veranderingen richting ‘zorgprogrammering’. Behandelmethode en behandeldoel dienen afgestemd te worden op de specifieke behoefte van het individu. In therapeutisch opzicht kan dat worden vertaald met: niet het referentiekader van de therapeut bepaalt de behandeling,maar de individuele behoefte van de cliënt.”En,zo vervolgt zij,veel werkgevers hebben ook de voorkeur voor psychotherapeuten die breed kunnen behandelen. Het lijkt alsof bij integratieve psychotherapie het referentiekader van de therapeut niet meer meespeelt, of niet meer
mee mag spelen. ‘Breed behandelen,wat zou dat kunnen zijn?’Ik stel me een soort integratieve duizendpoot voor, met een kast vol
behandelmodellen en technieken. Een‘professional’ die de juiste methode en het gepaste behandelmodel weet te combineren met de juiste vraag. Over instrumentalisme gesproken! Verdwenen is de idee dat iedere vorm van psychotherapie ook een persoonlijke
ontmoeting is, een dialoog, waarin levensgeschiedenissen, visies, opvattingen, waarden en normen van cliënt en therapeut er toe doen en onvermijdelijk een rol spelen.
Nederland is het land van zee en dijken en tegenwoordig is het ook het land van de reorganisaties en van een nieuwe klasse van managers en beleidsmakers, die borg staan voor geoliede organisaties, die steeds betere producten leveren aan mondige klanten en die staan te springen om flexibele (en dus goed geïntegreerde) hulpverleners. Integratieve psychotherapie lijkt hun een passend antwoord, een vraaggestuurd pakket, waarmee adequaat en snel problemen opgelost kunnen worden. Geen reflectie, theoretische uiteenzettingen of debat. Dat is allemaal tijdverlies. De professie psychotherapie wordt zo ondergeschikt gemaakt aan organisatie en beleidsdoelstellingen. In mijn ogen wordt met het verlaten van het belang van referentiekaders onze professie ontmanteld. Er wordt ruim
baan gemaakt voor het a-intellectuele klimaat van een sociale technocratie. Tegelijkertijd blijven de aannames en invalshoeken, van waaruit integratieve psychotherapie wordt bedreven, onzichtbaar. Want reken maar dat die er zijn. Het zullen de dominante invalshoeken zijn die hierin hun onzichtbare zeggingskracht hebben, invalshoeken en aannames die passen binnen een afgelijnd medisch-psychiatrisch discours.
Voor systeemtherapeuten, die opgeleid zijn in een traditie van opponeren en bevragen van intrapsychische modellen en van het denken in termen van psychopathologie, moet zoiets toch een bittere pil zijn. Ik hoop dat die strijdbaarheid door alle reorganisaties en herdefinities van het vak psychotherapie nog niet verdwenen is. Ze is nu harder nodig dan ooit.
Wegen tot kennis
Theoretische integratie is een van de gezichten, die integratieve psychotherapie kan aannemen. Het is een integratievorm die als de meest verregaande beschreven wordt en daarmee ook als ‘zeer moeilijk’ te boek staat. Lebow (1997), een systeemtherapeut, verwoordt dit op een radicale manier. Hij geeft aan dat er veel kentheoretische arbeid nodig is om ideeën uit andere modellen zodanig op te nemen, dat de systeemtheorie binnen de gezins- en relatietherapie niet verloren gaat. Met andere woorden, theoretische integratie is alleen mogelijk wanneer men zijn eigen kentheorie en paradigma’s niet verloochent en blijft expliciteren. Hij geeft aan dat ordeningen, interpuncties en
theorie ertoe doen en dat deze zo fundamenteel verschillend kunnen zijn, dat het ene zich niet zomaar bij het andere
laat voegen. Het zoeken naar een metatheorie is in deze optiek zinloos.
Grünebaum (1997), een andere systeemtherapeut, is hier eveneens heel stellig in. Hij vraagt zich af of theoretische integratie überhaupt zinvol is. In zijn ogen betekent het bestaan van een variëteit aan technieken, methoden en theorieën niet dat deze gevangen moeten worden in een integratief model. Volgens hem kan men een mens en zijn problemen wel integratief benaderen, maar daarmee hoeft een benadering nog niet integratief te zijn.
Ik las eens een mooie metafoor. Er werd het beeld van een koe geschetst, met daaromheen verschillende figuren: een boer, een melkman, een fokker, een schoenmaker, een slager, een toevallige passant, een kunstschilder… allemaal mensen die een koe zien, een andere koe zien,iets anders aan die koe zien. En allemaal hebben ze ‘gelijk’, binnen hun kader en context. Samen geven ze het beeld van een koe in zijn oneindige variatie en rijkdom.
Het begrijpen van menselijke moeilijkheden betekent niet dat iedereen hetzelfde moet zien; dat al de verschillende referentiekaders, deskundigheden en specialismen van melkman tot dierenarts samengevoegd moeten worden. Het betekent ook niet dat iemand
afwisselend door de ogen van de schoenmaker, de boer of de slager naar die koe moet kijken, afhankelijk van de vraag van de klanten. Het betekent wel dat men kan zien en beseffen dat er verschillende benaderingen nodig en mogelijk zijn. Het komt neer op een gefundeerde overtuiging dat menselijke moeilijkheden en mogelijkheden gelaagd zijn; dat psychisch functioneren complex is en dat deze complexiteit vele invalshoeken toestaat. Invalshoeken werpen alle een ander licht op de problematiek, ze vullen elkaar aan of bestrijden elkaar, elk voor zich genereren ze kennis, hebben ze grenzen en creëren ze mogelijkheden. Een veelheid aan invalshoeken is eerder een rijkdom dan een verschraling. Deze visie vraagt om zicht op de beperkingen van het eigen model en om enige kennis van en respect voor andere modellen en invalshoeken. Zij vraagt niet om integratieve duizendpoten of alleskunners; ook niet om het opheffen of ondergeschikt maken van referentiekaders, omdat vertrekken vanuit één visie te beperkt zou zijn.
Uitdaging
Integratieve psychotherapie in de zin van theoretische unificatie of nivellering van referentiekaders is voor een systeemtherapeut een contradictio in terminis, net zoals integratieve psychotherapie dat is in de zin van het gebruiken van technieken zonder theorie (ook wel methodisch eclecticisme genoemd). Hier wordt het hebben van een invalshoek genegeerd of het verschil van (en de onverenigbaarheid tussen) invalshoeken wordt niet onderkend. Theorie is voor een systeemtherapeut geen alomvattende waarheid en ook geen bagatel, maar een onvermijdelijke bril, een manier waarop men naar de wereld kijkt, een wijze van kennen en een mogelijkheid tot reflecteren. Theorie is een‘discovery-procedure’. Ze creëert een werkelijkheid en maakt nieuwe verbindingen zichtbaar,die bruikbaar kunnen
zijn.
Onze basis is volgens mij niet zozeer de setting systeem (al is deze zeker niet onbelangrijk), maar de systeemtheorie in al haar verscheidenheid en interpretatievormen. De uitdaging voor systeemtherapeuten is dat deze theoretische basis behouden blijft. Want de maatschappelijke tegendruk is groot. De systeemtheorie, het begrijpen van menselijke moeilijkheden en mogelijkheden in brede contexten, biedt tegengif voor de tendens tot individualisering en medicalisering. Dat was en blijft nog steeds nieuw en actueel. Deze radicale ingang op onze dominante westerse werkelijkheid vormt de kracht van de systeemtherapie en smeedt familietherapeuten tot een
familie.
De systeemtheorie is daarbij geen afgesloten geheel. Het is eerder een dynamisch veelvoud, waarbinnen grenzen bediscussieerd, getrokken en overschreden worden. Net zoals bij de families die we zien, stoppen dergelijke grensonderhandelingen nooit. Er wordt onderhandeld over wat kan of mag en wat niet, over wie tot de familie behoort en wie niet. Dit zijn vragen, die door ontwikkelingen binnen en buiten het systeem soms op de achtergrond en dan weer op de voorgrond staan.
Net zoals ieder referentiekader wordt ook de systeemtheorie beïnvloed door ontwikkelingen binnen en buiten het model. Sociaal maatschappelijke discussies, opties en druk hebben hun impact op de vragen die men vanuit en binnen een systeemtheoretisch kader stelt. Zo is bijvoorbeeld de plaats van het individu in het systeem niet voor niets een belangrijk onderwerp. Het confronteert systeemtherapeuten met de vraag hoe men systeemtheoretisch naar een individu en naar de psyche kan kijken en met de vraag of systeemtheoretische psychotherapie met een individu mogelijk is en zo ja, hoe die er dan uitziet (Reijmers, 2003). Deze vragen worden gevoed door een tijdsgeest, door evoluties in het vakgebied, door gesignaleerde beperkingen in de theorie en door de praktijk van veel systeemtherapeuten, van wie velen geregeld individuen zien.
Ook andere vraagstukken dienen zich aan, zoals de omgang met mensen uit en in andere leef- en betekeniswerelden en dus de omgang met en het begrijpen van verschil. In de huidige politieke en culturele polarisaties is dit net zoals het systemisch begrijpen van collectieve trauma’s geen onbelangrijk thema.En natuurlijk moeten we nadenken over het belang van taal en taligheid in de systeemtheorie en over de plaats van emoties. Er is nog zoveel. Systeemtherapeuten staan voor de uitdaging met deze thema’s iets te doen,zowel op praktisch als op theoretisch niveau. Deze zoektochten betekenen dynamiek en vernieuwing. Het gaat hier niet over dode of afgesloten theorie, maar
over een praktijk die zich situeert in een sociaal-politiek en maatschappelijk krachtenveld en daar een antwoord op formuleert.
De systeemtherapie ontsprong en stroomde dwars tegen de gangbare discours-stroom in. Laten we onze eigenwijsheid niet verliezen. We mogen ons niet laten afleiden.
_________
Ellen Reijmers is klinisch psycholoog, systeemtheoretisch psychotherapeut en directeur van de Interactie-Academie.
Referenties
-COLIJN, S., SNIJDERS J.A. & TRIJSBURG, R.W. (RED.), Leerboek Integratieve psychotherapie. De Tijdstroom, Utrecht, 2003.
-CRONEN, V.E., JOHNSON, K.M., LANNAMANN, J.W., Paradoxes, double binds and reflexive loops: an alternative theoretical
perspective. Family Process, 1982, 21, p. 91-112.
-CRONEN, V.E., PEARCE, W.B. & TOMM, R., A dialectical view of personal change. In: Gergen, R. & Davis, R. (eds), The social construction of the person. New York: Springerverlag, 1985.
-LEBOW, J., The integrative revolution in couple and family therapy. Family Process, 1997, vol. 36, n. 1, p. 1-18.
-GRUNEBAUM, H., Why integration may be a misguided goal for family therapy. Family Process, 1997, vol. 36, n. 1, p. 19- 21.
-MOSCOWICI, S., The coming era of representation. In: Godol, G.P. & Leyers, J.Ph. (eds.), Cognitive Analyscs of Social Behaviour. Den Haag: Nyhoff, 1982.
-REIJMERS, E., Wanneer de aanwezigen afwezig zijn: over individuele systeemtheoretische psychotherapie. Systeemtheoretisch Bulletin, 2003, XXI:3, p. 261-274.
-STEINGLASS, P., Integrating theory, clinical practice and research. Family Process, 1997, vol. 36, n. 2, p. 97-99.
